Demande de permis pour prélèvement d'eau et/ou géothermie

Informations du demandeur

Nom du demandeur*

Prénom Nom

Adresse permanente*

Adresse postale Ville Province Code postal

Téléphone*

Courriel

Emplacement des travaux

Est-ce que l'adresse est différente du demandeur?*

Oui, l'adresse est différente
Non, c'est le même emplacement

Adresse

Si adresse différente du demandeur.

Adresse postale Ville Province Code postal

Lot

Téléphone

Exécutant des travaux

Type d'exécutants*

Propriétaire
Puisatier
Entrepreneur licencié (excavateur)
Installation d'équipement de pompage

Nom de l'entreprise

Coordonnées de l'entreprise

Adresse postale Ville Province Code postal

Téléphone

Courriel

Licence RBQ

Nature de la demande

Type de permis*

Permis pour un prélèvement d'eau 20 personnes et moins
Permis pour un prélèvement d'eau 75 000 litres jour et moins

Type d'installation*

Cochez le ou les types d'installation dont vous avez besoin.

Puits tubulaire scellé
Puits tubulaire scellé (art. 19 RPEP)
Puits tubulaire
Puits de surface
Pointe filtrante
Captage de source
Obturation d'un ouvrage de prélèvement d'eau
Système de géothermie
Autres (précisez)

Autre type d'installation

Si autres, précisez le type d'installation dont vous avez besoin.

Matériaux utilisés

Choisissez les matériaux utilisés*

L'installation est conçue avec des matériaux neufs et appropriés à l'alimentation en eau potable.
S'il s'agit d'un puits foré, le tubage comprend une épaisseur nominale de 4,78 mm conforme à la norme ASTM A-53 Grade B ou à la norme ASTM A-589 Grade B s'il est en acier ou à la norme ASTM A-409 s'il est en acier inoxydable.

Après les travaux

Cochez le ou les choix reliant votre demande.*

L'installation de prélèvement sera accessible pour des fins d'inspection, d'entretien, de désinfection ou de réparation des équipements, ainsi que, le cas échéant, pour son obturation ou son démantèlement.
L'installation sera repérable visuellement et identifiée à cette fin.
Le tubage utilisé pour un puits creusé par forage excavation ou enfoncement excédera d'au moins 30 cm la surface du sol.
Les pentes autour de l'installation seront aménagées afin que l'eau ne puisse y stagner et se diriger vers l'installation de prélèvement.
L'installation sera munie d'un couvercle sécuritaire, résistant aux intempéries, aux contaminants, à la vermine et, si l'installation est exposée à des risques d'immersion, aux infiltrations d'eau.

Localisation du prélèvement

Coordonnées UTM, f18 (NAD 83)*

Longitude - Latitude (NAD 83)*

Longitude (X) / Lattitude (Y)

Le système de prélèvement est-il situé en zone inondable?*

Oui
Non

Si oui, le système de prélèvement est dans la zone :

Faible courant (20-100 ans)
Grand courant (0-20 ans ou 0-100 ans)

Plan de localisation

Le plan de localisation doit comprendre la distance entre l'installation de prélèvement d'eau :

Tout système étanche et non étanche de traitement des eaux usées;
Parcelles en cultures;
Aires de compostage (si applicable);
Installation d'élevage, cour d'exercice, ouvrage de stockage des déjections animales, pâturage, cimetière;
Localisation de la bande riveraine (si applicable);
Toute construction située à moins de 3 mètres de l'installation.

Joindre votre plan*

Indiquez les limites de propriétés, lac et/ou cours d'eau, les bâtiments et toute information pertinente afin de localiser l'installation de prélèvement.
Nous acceptons les fichiers images JPG ou PNG et les documents PDF ou WORD).

Déposer les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, doc, png, pdf, Taille max. des fichiers : 300 MB, Max. des fichiers : 5.

Déclaration du requérant*

Je déclare que les renseignements donnés sont complets et exacts et que si le permis ou le certificat m’est accordé, je me conformerai aux dispositions des règlements d’urbanisme en vigueur, ainsi qu’aux lois et règlements pouvant s’y rapporter.

En cochant cette case, vous signez votre demande.

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