Demande entretien et amélioration des chemins privés

Coordonnées du regroupement

Nom du regroupement*

Adresse*

Adresse postale Ville Province Code postal

Téléphone*

Cellulaire

Courriel

Coordonnées de la personne-ressource

Nom*

Prénom Nom

Adresse*

Adresse postale Ville Province Code postal

Téléphone*

Cellulaire

Objet de la demande

Décrire brièvement les travaux d'entretien ou d'amélioration*

Montant de la demande*

Inscrivez uniquement un montant arrondi. Si décimal, séparez le montant par un point (ex. : 300.50).

Requête des propriétaires ou occupants riverains

Les propriétaires et occupants riverains qui seront mentionnés dans la zone ci-dessous attestent la demande d'aide financière pour l'entretien et l'amélioration des chemins privés.

Liste des propriétaires ou occupants riverains*

Indiquez le prénom et le nom de famille, l'adresse postale complète ainsi que le matricule de tous les propriétaires et occupants riverains. Pour ajouter d'autres noms à votre liste, cliquez sur le symbole plus (+) situé à votre droite.

Nom	Adresse	Matricule

Déclaration de la demande d'aide financière : Entretien et amélioration des chemins privés*

Je soussigné(e) dûment autorisé(e) à représenter le regroupement des propriétaires ou d'occupants riverains pour la demande financière pour l'entretien et l'amélioration du chemin, certifie que l'ensemble de la demande est complète et accompagnée de pièces justificatives demandées. Je comprends qu'une demande incomplète provoque le refus automatique de celle-ci sans aucun préavis de la Ville.

En cochant cette case, vous signez votre demande.

Phone

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